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医师实践技能考试病历书写范文

时间:2017-06-11  来源:本站  作者:

  姓名:李四 性别:男 年龄:5岁 民族:汉 出生地:广州新市 婚况:未婚 职业:—— 单位:—— 邮政编码:510407 常住地址:江苏省南京市鹤北南街七巷75号 入院时间:2017年4月13日10时 病史采集时间:2017年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后。t5n医家园

  主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。t5n医家园

  个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。t5n医家园

  声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。t5n医家园

  皮肤、粘膜及淋巴结:皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。t5n医家园

  淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。t5n医家园

  头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。t5n医家园

  :眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。t5n医家园

  :无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。t5n医家园

  口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。t5n医家园

  胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。t5n医家园

  :呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常医学教育网整理,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。t5n医家园

  :心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线px,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病杂音。t5n医家园

  血管:动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。t5n医家园

  周围血管:细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。t5n医家园

  腹部:视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。t5n医家园

  脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。t5n医家园

  四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。t5n医家园

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