医家园
您当前的位置:首页 > 写作 > 临床医疗文书

护理文件及责任制护理病历的书写要求

时间:2009-06-26  来源:Med999网  作者:admin

护理文件及责任制护理病历的书写要求fSE医家园


体温单fSE医家园

  (1)用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日,其余只填日。fSE医家园

  用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第一天,依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填写同上。若术后日期已填好,而在14天内又行二次手术,则在原日数的后面加一斜线,再写上Ⅱ,二次手术的术后日数以同法表示。例如:fSE医家园

  术后日数:(用红色笔)3 4 5 /Ⅱ 6/1  7/2 8/3  9/4 10/5  (2)在40~42℃之间的相应时间栏内,用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写,并注明转往何科。转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号,并用括号表示。fSE医家园

  (3)体温、脉搏、呼吸图的绘制:fSE医家园

  体温曲线的绘制:用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示,腋温用“×”表示,肛温用“○”表示,两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“○”表示,并用红虚线相连,下一次体温应于降温前体温相连。体温不升,低于35℃者,在35℃处画温度标记。测温时病人不在者,事后要补测,并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者,留空格不予连线。fSE医家园

  脉搏曲线的绘制:脉搏用红“·”表示,两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人,其心率用红“○”表示,两次心率之间亦用红直线相连,在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。fSE医家园

  呼吸曲线的绘制:呼吸用蓝“○”表示,两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机(器),则不需记录,只留空格]。fSE医家园

  (4)在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。fSE医家园

  项目栏:若已注明计量单位名称,只堓填数字,不必写明单位。fSE医家园

  大小便:失禁或假肛门者用“*”表示,灌肠用“E”表示;灌肠后排便一次,用“1/E”表示。fSE医家园

  大便次数:均于下午测温时询问,故应记入当天的大便栏内。fSE医家园

  导尿:以“C”表示;如保留导尿,则需记尿量,用分数表示,“C”做分母,尿量做分子。例如:24小时内保留尿量共1500ml,则表示为“1500/C”。fSE医家园

  血压:新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1~2次,应及时记录。fSE医家园

  体重:新入院、手术前及住院期间均需测量体重,记录于当天相应格内;危重病人或不能下地活动者,应以“平车”表示。fSE医家园

  药物过敏栏:填写皮试阳性或过敏反应的药物名称,并于每次更换体温单时转录过来。fSE医家园

  (注:体温单只能单面使用,不宜正反印刷和使用)。fSE医家园


医嘱单fSE医家园

  (1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上,每行医嘱顶格书写,第一个字应对齐;一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格;如第二行仍未写完,第三行应与第二行第一个字对齐。fSE医家园

  (2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内,写明日期和具体时间;停止医嘱,则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。fSE医家园

  (3)长期备用医嘱(PRN)写在长期医嘱栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。fSE医家园

  (4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内,写上执行时间。fSE医家园

  (5)临时备用医嘱(SOS)执行后,抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写。fSE医家园

  (6)药物过敏试验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。阳性反应者应用红墨水笔注明“+”,以示重视,记入体温单,并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。执行者在医嘱本相应栏内签名。fSE医家园

  (7)医嘱已抄写后又作废,用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。fSE医家园

  (8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面画一红横线,表示停止执行以上医嘱;如系重整医嘱,则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上”整理医嘱“及日期。整理医嘱时,必须整理和准确抄录有效的长期医嘱,并写原开医嘱的日期和具体时间。将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面,治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。如有空格,用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。fSE医家园

  (9)病人转科、出院或死亡,应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间,停止有关执行单上所有医嘱。fSE医家园

  (10)认真执行查对制度,医嘱处理完毕,需每班核对,每周总核对一次,并由核对者签名和登记。fSE医家园

  (11)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时,可续一页,未用完部分仍按原格式依次抄录。fSE医家园


临床护理记录单fSE医家园

  临床护理记录单常用于危重、抢救、大手术后,以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。fSE医家园

  1.记录内容及要求fSE医家园

  根据医嘱及病情需要,一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。记录必须及时、准确、真实、完善。内容简明扼要,医学术语应用确切。字迹清楚端正,不得涂改。眉栏扩页数必须填写完整。fSE医家园

  2.记录方法fSE医家园

  (1)用蓝黑墨水笔填写眉栏各项:姓名、病室、床号、诊断、住院号等。晨7时至晚6时用蓝黑墨水笔记录。晚6时至次时晨7时用红墨水笔记录。fSE医家园

  (2)白班于下午6时做出入量小计(画一蓝横线,小结日间出入量),夜班护士于晨7时总结24小时出入量(画一红横线,总结后,再画一红横线)。并用红笔填入体温单相应格内。fSE医家园

  (3)每班护士应于交班前在”病情变化“栏内签名,以示负责。fSE医家园

  (4)病人出院后应将临床护理记录单归病案内。fSE医家园

  (5)出入液量记录:某些特殊病人须记录24小时摄入和排出液量,这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要的作用。fSE医家园

  每日摄入量:包括每日饭水量、食物中的含水量,输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量,可用量杯或已测过容量的容器。固体食物记录其单位数目,如馒头两个、饼干两块、米饭1碗,并折算记录其含水量(见附录3)。fSE医家园

  每日排出量:包括粪便量和尿量。对尿失禁的病人应设法保留尿液,以求尿量准确;自行排尿者,应记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内,定时测量记录。对其他排出液,如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物,穿刺液(如脑、腹腔穿刺抽出液)、引流液(如胆汁引流)等,也应作为排出量加以测量和记录。fSE医家园

  床头应挂上记出入量的标志,便于工作人员了解和及时记录。

来顶一下
近回首页
返回首页
推荐内容
推荐文章
一篇医学论文讲清楚一个问题
一篇医学论文讲清
如何提高SCI期刊投稿命中率?
如何提高SCI期刊投
专家解读人类性梦中隐藏的心理寓意(图)
专家解读人类性梦
英国媒体评出全球29项最新环保科学技术
英国媒体评出全球
美国科学家发明新型绷带 让伤口更好地愈合
美国科学家发明新
人体自救九大奇招:时刻检查心脏健康的心包膜
人体自救九大奇招
预防猪流感须知:正确洗手步骤(组图)
预防猪流感须知:
每天少睡1.6小时相当于每年减寿6.2天
每天少睡1.6小时相
赞助商链接
热门文章
  • 住院病历书写要求(一)-入院记录书写
  • 住院病历书写要求(二)-病程记录书写
  • 住院病历书写要求(六)-医嘱书写
  • 住院病历书写要求(七)-体温单和护理
  • 住院病历书写要求(五)-辅助检查申请
  • 医疗处方的书写规范
  • 各种医疗记录的书写要求大全
  • 门诊和急诊病历书写要求
  • 病历书写的内容及要求规范大全
  • 住院病历书写要求(四)-知情同意书书
  • 病案内容排列顺序
  • 各专科病历的书写要点(一)
  • 最新文章
  • 病历书写的内容及要求规范大全
  • 病历书写的基本要求
  • 各专科病历的书写要点(一)
  • 医学专科病历的书写要点(二)
  • 各种医疗记录的书写要求大全
  • 护理文件及责任制护理病历的书写要求
  • 病历排列顺序
  • 门诊及住院病历质量评定标准
  • 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表
  • 病案内容排列顺序
  • 病历和处方书写质量总体评价
  • 医疗处方的书写规范
  • Copyright © 2007-2017 Med999.net,All Rights Reserved 医家园