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医学专科病历的书写要点(二)

时间:2009-06-26  来源:Med999网  作者:admin

  专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述。6wx医家园

泌尿外科病历6wx医家园

   1.现病史6wx医家园

  (1)血尿:发生时间(持续性、间歇性),血尿程度(血丝、血块,初血尿、全血尿、终末血尿),血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。6wx医家园

  (2)脓尿:与排尿的关系(开始混浊或尿末混浊),有无特殊气味。6wx医家园

  (3)乳糜尿:与饮食的关系,有无丝虫病史。6wx医家园

  (4)气尿:排尿时尿道内有无气体排出。6wx医家园

  (5)疼痛:性质(绞痛、隐痛)、部位,有无放射痛及其他伴随症状。6wx医家园

  (6)其他:有无尿频(白天、夜间)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)和性功能异常(早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精)等病史。6wx医家园

  2.体格检查6wx医家园

  (1)肾脏和肾上腺:扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地,有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系,腹部或腰背部有无血管杂音闻及。6wx医家园

  (2)输尿管:体表投影区有无压痛,必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。6wx医家园

  (3)膀胱:导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块,应注意位置、大小,有无触痛及与邻近脏器的关系。6wx医家园

  (4)外生殖器。6wx医家园

  阴毛:分布状态。6wx医家园

  阴茎:发育、形状,有无畸形,尿道开口有无异位和分泌物,有无包茎,包皮口有无粘连,阴茎海绵体有无触痛、硬结,阴茎头部有无溃疡、新生物等。6wx医家园

  阴囊:大小、开头,有无窦道、溃疡或橡皮肿;阴囊内有无肿物(能否还纳),是否透光,肿物硬度、光滑度,有无压痛,与睾丸、附睾和精索的关系。6wx医家园

  睾丸:大小、形状、硬度,感觉有无异常,是否缺如。6wx医家园

  附睾:头尾部有无压痛、肿大或结节。6wx医家园

  精索:有无静脉曲张,精索与输精管是否光滑,有无增粗、结节和触痛。6wx医家园

  (5)前列腺和精囊:检查前需排空膀胱,注明检查时体位。前列腺的大小、硬度,有无结节、压痛,中央沟是否存在(必要时行前列腺按摩查前列腺液,或经会阴、直肠活检);精囊正常时不易触及,如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。6wx医家园

  (6)全身体检时要注意脂肪分布情况,有无皮肤痤疮,腋窝和下腹部等处有无异常皮纹,有无异常乳房增大。6wx医家园


骨科病历6wx医家园

  1.现病史6wx医家园

  (1)损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。6wx医家园

  (2)炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。6wx医家园

  (3)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。6wx医家园

  (4)肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。6wx医家园

  2.过去史6wx医家园

  (1)结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。6wx医家园

  (2)有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。6wx医家园

  (3)损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。6wx医家园

  3.个人史6wx医家园

  与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。6wx医家园

  4.家族史6wx医家园

  (1)先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。6wx医家园

  (2)结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。6wx医家园

  5.体格检查6wx医家园

  1)一般情况6wx医家园

  (1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。   (2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。6wx医家园

  (3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。6wx医家园

  (4)测量:6wx医家园

  肢体:测量长度和周径。6wx医家园

  关节活动:角度以关节中立位为0°,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法:膝、肘关节记录如下:6wx医家园

  0°(伸)←30°(屈)   25°(收) ← 30°(展)   6wx医家园
          →                      →6wx医家园

  脊柱活动:记录如下:6wx医家园

  肌力测定:可用6级分类法。6wx医家园

  感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(——————),痛觉边缘标记用锐角(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ),温度觉边缘标记用断续波浪线( ~~~~~~ ),深感觉边缘标记用圆圈(○○○○○),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△)表示。6wx医家园

  植物神经检查:观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。6wx医家园

  2)各部位的检查6wx医家园

  (1)肩部6wx医家园

  视诊:有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。6wx医家园

  触诊:肩三角位置、压痛、肿块。6wx医家园

  运动:关节活动范围,搭肩试验(Dugas征)。6wx医家园

  (2)肘关节与上臂:6wx医家园

  视诊:观察提携角,有无肘内翻或外翻畸形,有无肿胀、淤斑或窦道等。6wx医家园

  触诊:压痛点、肿块、骨摩擦感。6wx医家园

  运动:关节运动范围、腕伸肌紧张试验(Mill征)。6wx医家园

  测量:肘后三角和肘线(Hüter线)。6wx医家园

  (3)前臂:有无成角畸形,旋转活动角度测定并与对侧对比。6wx医家园

  (4)腕关节:6wx医家园

  视诊:“鼻烟”窝有无肿胀,有无肿块(大小、性质等)、餐叉样畸形、腕下垂。6wx医家园

  触诊:压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验(Finkelstein征)。6wx医家园

  运动和测量:关节运动范围。6wx医家园

  叩诊:第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。6wx医家园

  (5)手部:6wx医家园

  视诊:有无爪形手、平手或其他畸形,有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。6wx医家园

  触诊:压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。6wx医家园

  运动:关节活动范围、功能检查与握力。6wx医家园

  (6)脊柱:6wx医家园

  站立位:①视诊:生理弧度有无改变,有无后突及侧弯,两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道,两侧胸廓是否对称,骨盆有无倾斜、肿块。②触诊:棘突上划线测量脊柱轴线,叩、压痛点,有无放射痛和肿块。③运动:脊柱活动范围,拾物试验。6wx医家园

  卧位:直腿抬高试验,斜板试验,床边试验(Gaenslen征)。6wx医家园

  坐位:压颈试验(Spurling征),臂丛牵拉试验(Eaton征)。6wx医家园

  (7)髋关节:6wx医家园

  视诊:有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等;能行走者,观察步态(蹒跚、摇摆、跛行)、畸形(屈曲、外展、内旋、外旋)及腰椎有无代偿性前突。6wx医家园

  触诊:有无压痛,有无肿块,耻骨下方内收肌有无痉挛。6wx医家园

  运动:关节强直,测量关节活动范围,并作下列各项试验或检查:滚动试验,“4”字试验,外展试验(Ortolani征),髋关节屈伸畸形试验(Thoma征),单腿直立试验(Trendelenburg征),奥伯(Ober)征,艾利斯(Allis)征。6wx医家园

  测量:肢体长度,Nelaton线。6wx医家园

  叩诊:捶跟试验。6wx医家园

  (8)膝关节:6wx医家园

  视诊:有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形,色泽,有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。6wx医家园

  触诊:皮温,浮髌试验,有无肿块、压痛、活动时摩擦感,股四头肌抗阴力试验,半蹲试验,髌骨与股骨髁摩擦感,膝交叉韧带推拉试验(抽屉试验),膝关节过伸试验,膝关节过屈试验,研磨试验,膝回旋挤压试验(McMurray征),内、外侧副韧带分离试验。6wx医家园

  测量:周径,活动范围。6wx医家园

  (9)小腿:观察下肢的轴线,有无肿块、窦道和肌萎缩。6wx医家园

  (10)踝部与足:6wx医家园

  视诊:有无畸形(下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足,仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等),6wx医家园

  触诊:有无压痛,有无足背动脉、胫后动脉搏动。6wx医家园

  运动:关节活动范围(包括距下关节)。6wx医家园


神经内科病历

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