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各专科病历的书写要点(一)

时间:2009-06-26  来源:Med999网  作者:admin

各专科病历的书写要点(一)NK4医家园

  专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述。NK4医家园

呼吸内科病历NK4医家园


  1.现病史NK4医家园

  (1)起病的时间及缓急。NK4医家园

  (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。NK4医家园

  (3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。NK4医家园

  (4)咯血:量和颜色,持续时间。NK4医家园

  (5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。NK4医家园

  (6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。NK4医家园

  (7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’NK4医家园

  2.过去史、个人史NK4医家园

  有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。NK4医家园

  3.体格检查NK4医家园

  (1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。NK4医家园

  (2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。NK4医家园

  (3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。NK4医家园

  (4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。NK4医家园

  (5)有无肝脾肿大。NK4医家园


消化内科病历NK4医家园

  1.现病史NK4医家园

  (1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。NK4医家园

  (2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。NK4医家园

  (3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。NK4医家园

  (4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。NK4医家园

  (5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。NK4医家园

  (6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。NK4医家园

  (7)有无发热、体重减轻等。NK4医家园

  2.过去史、个人史、家庭史NK4医家园

  有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。NK4医家园

  3.体格检查NK4医家园

  (1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。NK4医家园

  (2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。NK4医家园

    (3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。NK4医家园

  (4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系 。NK4医家园

  (5)肛门指检。NK4医家园


心血管内科病历NK4医家园

  1.现病史NK4医家园

  (1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。NK4医家园

  (2)心悸:诱因及时间。NK4医家园

  (3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。NK4医家园

  (4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。NK4医家园

  (5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。NK4医家园

  (6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。NK4医家园

  2.过去史NK4医家园

  有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。NK4医家园

  3.家族史NK4医家园

  有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。NK4医家园

  4.体格检查NK4医家园

  (1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。NK4医家园

  (2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。NK4医家园

  (3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。NK4医家园

  (4)末梢动脉搏动情况,有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。NK4医家园

  (5)有无肝、脾肿大,腹部血管杂音。NK4医家园

  (6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等。NK4医家园


泌尿内科病历NK4医家园

  1.现病史NK4医家园

  (1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序。NK4医家园

  (2)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。NK4医家园

  (3)血尿:同泌尿外科病历。NK4医家园

  (4)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。NK4医家园

  (5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。NK4医家园

  (6)以往用药情况:激素(种类、剂型 、剂量、疗程、疗效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。NK4医家园

  2.过去史NK4医家园

  有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 NK4医家园

  3.家族史NK4医家园

  有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。NK4医家园

  4.体格检查NK4医家园

  (1)一般情况:体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。NK4医家园

  (2)皮肤:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。NK4医家园

  (3)头颈部:有无头皮水肿、眼睑水肿,角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况,耳廓有无尿酸结节,呼吸气味,有无鼻窦压痛和龋齿,口腔粘膜有无发疹和溃疡,扁桃体大小,颈静脉有无怒张。NK4医家园

  (4)心、肺:心尖搏动位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。

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