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解恒革:认知损害应成为卒中后综合管理的重点

时间:2018-04-14  来源: 中华内科  作者:解恒革

  卒中后认知损害(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指明显地在卒中后出现的一系列认知损害综合征。由不同程度或不同病因的卒中性脑损伤直接和/或间接所致;认知损害的症状谱系则包括失语、失用、失认、失写等卒中后局灶性认知缺损,稳定或不稳定的轻度认知损害或更严重的痴呆。lxv医家园

  PSCI具有累积性特点。首先,该特点表现在多次卒中的叠加作用。Meta分析显示,首次卒中后约1/10患者出现痴呆,复发性卒中后1/3患者出现痴呆。此种情形下,大部分卒中后痴呆因其痴呆病程表现为经典的突发性、波动性或阶梯性认知功能下降的模式,符合血管性痴呆(vascular dementia,VaD)的诊断标准。lxv医家园

  其次,卒中及卒中以外的因素长期作用共同参与PSCI的发病过程,并由此将PSCI区分为早发性PSCI、迟发性PSCI。虽然卒中再发可能是迟发性PSCI的因素,但一些大样本临床试验显示,74%~82%迟发性PSCI并无卒中的再次发作,卒中后痴呆患病率随年龄增加而增加。卒中与认知功能的长期衰退相关,这种年龄相关性提示迟发性PSCI存在阿尔茨海默病(Alzheimer’ s disease,AD)病理生理过程的共同参与。lxv医家园

  区分PSCI与血管性认知损害(vascular cognitive impairment,VCI)和混合型痴呆的异同有助于PSCI的分类以及共同特征的研究,探索PSCI的病理生理过程。lxv医家园

  (1)卒中是PSCI明确的前期血管性事件,强调了卒中与认知损害的时间关系。VCI和混合型痴呆可以没有卒中病史(如缺血性白质病变),但必须具备卒中的临床体征(如步态异常、失禁、构音障碍等)或影像学表现。lxv医家园

  (2)脑血管病构成VCI的病因,与PSCI的早发型存在更为密切的病因学关系,而与混合型痴呆有可能仅仅是共病关系。因此,VCI和混合型痴呆是临床病因学诊断,PSCI并非病因学诊断。PSCI可以表现为VCI中的不同亚型,混合型痴呆是VCI中的1个亚型。lxv医家园

  (3)混合型痴呆的认知功能损害是不可逆的,而早发性PSCI(尤其是局灶性卒中后认知缺陷)或轻度VCI是不稳定的,部分是可逆的,在卒中后一段时间内可有不同程度的自发改善。lxv医家园

  (4)迟发性PSCI和混合型痴呆均可能存在AD病理生理过程的共同参与。因此PSCI的病因诊断取决于患者卒中前的疾病基础。卒中可能仅仅是降低了AD痴呆发病的阈值,起到促进作用,或者与AD共同参与到痴呆的发病中。如果患者卒中前没有AD的病理生理基础,则根据脑血管病类型与脑实质损伤的表现,PSCI可诊断为多发梗死性、关键部位梗死性、低灌注性或出血性等血管性轻度认知功能损害或VaD。lxv医家园

  卒中除引起运动、感觉、视觉障碍和吞咽困难外,还会导致焦虑抑郁、情感失禁、失眠、疲劳、淡漠、意志力缺乏、注意力下降、反应迟钝、记忆下降、失语、执行功能减退等。lxv医家园

  (1)功能恢复和预后更加不良,功能残疾更为严重,卧床、住院以及对护理的需求明显增加,研究显示,卒中后认知障碍非痴呆者的5年率为75%,而卒中后痴呆则降为39%;lxv医家园

  AD是一个多因素疾病。研究发现,VaD和混合型痴呆脑血管性损害模式明显不同,混合型痴呆中淀粉样脑血管病显著重于AD和VaD,而AD和VaD的淀粉样脑血管病病变无差别,推测混合型痴呆是AD的晚期阶段;接近50%的痴呆伴有脑血管病的改变。lxv医家园

  那么血管性因素是AD特征性病理改变的因素,还是增加痴呆发生的伴行因素?临床流行病学研究显示,AD和VaD共享血管性因素,但VCI和AD之间共同的发病机制仍然不清。美国国家阿尔茨海默病计划2012年会议中,把脑血管病与AD淀粉样蛋白和神经变性之间的关系作为5个重点推荐研究计划之一,以进一步探求血管性因素与AD病理改变之间的关系。lxv医家园

  神经可塑性决定了神经功能缺损在卒中后一段时间内可有不同程度的自发改善,早期或轻度PSCI的不稳定性决定了PSCI的筛查是一个动态随访过程。应该在出院前或发病后3个月内对卒中患者进行首次认知功能评估,并在6~9个月时进行第2次认知功能评估。lxv医家园

  PSCI的早期识别可以采用简易认知评估量表(Mini-Cog)、AD8等简单测试量表,但推荐使用认知评估量表(MoCA),其对单领域的轻度认知损伤比较,符合PSCI的认知损害模式,但对文化水平有较高要求。对于低文化水平的患者,也可以采用简易状态检查量表(MMSE)进行筛查。lxv医家园

  对于筛查阳性者,一方面应对其记忆、语言、视空间、执行功能和整体认知功能进行全面评估,明确其认知功能损伤的范围、程度以及表现模式;另一方面应通过病史或已有的记忆检查结果了解其卒中前认知功能状态,有助于PSCI的临床病因学诊断。lxv医家园

  考虑到部分PSCI的可逆性和不稳定性,PSCI不能依靠1次评估结果做出长期结论,更不能以简短评估或筛查结果作为最终的结论,PSCI的病因学诊断要以充分的随访评估为依据。lxv医家园

  首先是根据认知功能评估结果做出PSCI的临床判断;而后依据血管性和非血管性脑损害的影像学表现,分析其是否构成PSCI的病因;最后结合病史、体检和其他辅助检查资料,以及AD和VCI的诊断标准,做出很可能的(probable)或可能的(possible)病因诊断。lxv医家园

  考虑到卒中的复发性以及认知损害对患者康复的不利影响,对因素的持续干预、脑血管病的全面管理和改善认知功能的治疗对于PSCI患者同等重要,三者不可偏废。lxv医家园

  采取何种PSCI的认知干预措施取决于病因学诊断结果。对于最终诊断为AD、混合型痴呆、VaD的患者,在充分评估患者的受益和可能的副作用之后,应该给予3~6个月的胆碱酯酶剂治疗并定期评估;而对于失语、失用、失认等局灶性卒中后认知缺陷的患者,以及轻度血管性认知损害患者,应首选并及早开始非药物的康复训练与作业治疗。lxv医家园

  卒中患者以及存在糖尿病、高血压、高血脂、脑血管狭窄、吸烟、肥胖、心房颤动等多重血管性因素的患者是认知损害的高危人群和记忆体检的适宜人群,对其进行年度认知功能评估也应该作为PSCI综合干预的必要组成部分。lxv医家园

  总之,PSCI给卒中康复以及因素控制带来额外负担,PSCI应被积极纳入到卒中后综合管理中。对卒中患者进行认知筛查和随访观察是早期识别PSCI的有效途径。PSCI的治疗或干预应根据其病因与致病机制分别对待。胆碱酯酶剂可用于AD、VaD、混合型痴呆的治疗。非药物治疗对于轻型、不稳定的、局灶性认知损害是首选。lxv医家园

  原文索引:解恒革. 认知损害应成为卒中后综合管理的重点 [J]. 中华内科,2017,56(2): 89-91.lxv医家园

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