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第二十章 病案书写

时间:2009-10-21  来源:Med999网  作者:牟震先 苗继延

  病案系所有医疗护理及各种辅助检查文件的总称,是记录疾病发生、发展和转归的医疗记录。包括入院病历、入院记录、手术记录、转科记录和出院记录等。smP医家园

  一、病案的重要性smP医家园

  (一)完整的病案是医疗、教学、科研极为重要的原始资料,同时也是法律性文件。smP医家园

  (二)完整的病案是诊断、治疗、预后判断及预防的重要依据。smP医家园

  (三)完整的病案是病人再患病时协助诊断和治疗的重要参考资料。smP医家园

  (四)完整的病案编写是培养临床医生的重要环节,从实际出发运用辨证唯物主义方法进行分析、综合和判断能力的重要锻炼方法,是医生最主要的基本功之一,是医务人员素质、业务水平的重要标志,也是衡量医院医疗质量、学术水平的主要依据。smP医家园

  由此可见,病案记录是医疗、教学、科研、政法、卫生保健、干部培养等各项工作的主要环节,是医院学科建设、人材培养、医疗质量、学术和管理水平的综合反映,因此必须以认真负责和实事求是的严谨的科学态度来对待。smP医家园

  二、病案书写的要求和注意事项smP医家园

  (一)病案书写必须采取严肃认真的态度、要准确、及时和客观地如实反映病情。smP医家园

  (二)书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写,字体端正清楚,不可用草书中杜撰怪字书写,文字勿超格。医疗文件是法律根据,是诊疗工作的全面记录和总结,不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。smP医家园

  (三)入院病历及入院记录尽可能于次日晨主治医师巡诊前完成,最迟不得超过患者入院后24小时,如系急依、危重患者,不能按时完成入院记录时,必须及时详记病程记录,入院记录待病人病情稍稳定后及时完成。大批收容病人时,由科主任酌情规定完成病历的时间。smP医家园

  (四)入院病历及入院记录必须在采集病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。smP医家园

  记录的内容与数字须确实可靠,内容完整,简明扼要,重点突出,文字简洁确切,层次分明,通顺易懂,标点符号正确。避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征,应用医学术语记录,不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病,应在现病史中描述。所述各类事实,尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详细询问发病时间及详细情况。涉及法律问题时(如车祸、工伤、自杀、他杀等),其记录应注明是病人自述或他人代述等字样。已愈或长期未复发的疾病可列入过去病史内。在列述诊断时,也应将当前存在、尚未痊愈的伤病名称逐一列举、不得遗漏。smP医家园

  (五)疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。应按《国际疾病分类》及手术名称分类书写。所用译名一律以人民卫生出版社的《英汉医学词汇》为准。个别名词尚无妥善译名者,可用拉丁文或原文。smP医家园

  (六)任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间(24小时计时法)。各项记录结束,均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历,应由住院医师以红墨水修改并签名,修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚,不得潦草。smP医家园

  (七)书写中西医结合病历时,可在西医病历后增加中医“四诊”所得资料及中医辨证分析,并采用中医术语,于诊断前按脉案书写的规格增加辨证施治的记录。中医诊断或辨证分型与西医诊断相并列,书写其它医护记录也要反映应用中药情况。smP医家园

  (八)度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称;简化字按已公布的《简化字总表》使用;药名一律用中文、英文或拉丁文,不得用化学分子式。smP医家园

  (九)药物过敏者,应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。smP医家园

  (十)每张用约须填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。

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