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“依从性”——治疗性研究中不可忽视的效应

时间:2018-06-09  来源:本站  作者:

  当我们在临床中选择治疗方案的时候,往往优先参考较高的研究。同样,当我们设计一个治疗性研究的时候,也会优先考虑等级较高的研究比如RCT,从而提供更好的。但是在这一过程中,我们是否考虑过如下几个问题呢?cUJ医家园

  依从性(compliance)是指纳入观察的研究对象,按照研究设计,进行服药、膳食管理、活动等行为的依从程度。当然把这个概念拓展到临床实践中的时候,就不仅限于“纳入观察的研究对象”这个人群了,而是医生接诊的所有患者。cUJ医家园

  除此之外,在临床研究的范畴内,我们还会提到“研究者依从性”这个概念。与依从性不同,研究者依从性是指在研究组织实施的过程中,研究者按照研究方案执行的程度,也就是研究者对既定研究法方案的依从程度,关于这个概念我们暂不做详细讨论。cUJ医家园

  众多因素都可能导致患者不能按照方案服药,总的来说影响依从性的因素可以简单划分为非治疗相关因素和治疗相关因素。cUJ医家园

  来自医生或患者本身的很多因素有可能会影响患者本身的服药情况,这些因素与患者接受的治疗没有关系,我们可以理解为与治疗无关的影响因素。比如医生的权威性、疾病的严重程度、患者的受教育程度、患者的年龄、是否有其他合并疾病、居住状况等等。拿医生的权威性来说,如果是一个社区医院的实习医生给患者制定了治疗方案,很可能患者在拿到治疗方案后,会根据自己以往的经验私自调整用药。但是如果同样的患者,废了很大劲到大医院加了个专家号,这时候专家给出的意见可能就更容易被患者依从。相似的,当疾病更严重的时候,患者也倾向于依从医生的。除了主观有意的依从之外,患者也会因合并其他疾病、年龄较大、受教育程度较低等原因导致无意的不依从。比如因对治疗方案的理解偏差导致了用药错误,或是由于记忆力减退或是需要用药种类过多,而导致漏服药等等。cUJ医家园

  除了上述因素外,还有一些因素是与治疗方案本身相关的。比如治疗方式的复杂程度、治疗方法的主观感受、起效早晚、不良反应的可耐受程度等等。cUJ医家园

  在一般的治疗性研究中,我们往往通过事先的知情同意、研究过程中严格的质控等措施,确保患者尽量按照研究的方案接受治疗。然而这些措施在真实的临床实践中是无法复制的,因此在参考临床研究结果的时候,就需要考虑患者是否会按照研究中那样接受医生给出的治疗方案。通常,在参考已有研究结论的时候,应相对保守的估计同样的方法在实践中的效应,因为此时,依从性可能会略差于研究情况下的依从性。cUJ医家园

  评价治疗方案的真实临床效应时,应注意对患者接受治疗的依从性进行测量和描述。常用的方法有对患者实际用药量与应用药量的比较计算依从性比值、按依从与否计算依从患者构成比等等。对依从性的描述,是客观认识某种疗法的重要步骤,如果治疗方法在临床实践中的依从性很难,那么就需要对依从性的影响因素进行进一步的分析。因为此时,该治疗方案的真实临床效应很可能与研究的结论相去甚远。cUJ医家园

  依从性能够影响到患者接受治疗后的临床效果,因此如果治疗措施本身能够对依从性有所改善,那么该治疗措施的实际临床效果就有可能有所提高。比如某高血压治疗药物,通过剂型的改进,从以往的日服3次变为日服1次,这样患者更不容易出现漏服的情况。此时在控制严格的RCT中两种剂型可能并不存在疗效差异,然而实际临床应用时,还是会发现日服1次的剂型疗效更佳。因此对某种治疗方案依从性的评价本身,也应纳入治疗方案的评价体系内,对依从性有所改善的药物,常为临床实际患者带来收益。cUJ医家园

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