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病例报告的写作技巧

时间:2008-03-25  来源:医界资讯网  作者:med999
    病例报告又叫个案报告,是用来报告个别或几个病例的医学论文。 p78医家园
    1. 哪些病例有报告价值? p78医家园
    (1)临床上新发现的特殊病例;p78医家园
   (2)罕见病例;p78医家园
   (3)也可以是一种常见病的特殊表现;p78医家园
   (4)治愈一种顽症或过去认为“不治之症”的经验,取得前所未有的疗效;p78医家园
   (5)也可以是某种假象造成诊治失误的教训。p78医家园
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    病例报告写起来不难,难就难在确定该病例是否真“新”或具有什么新意。要确定这一点,除了报道者的丰富临床经验和阅历,还要充分而详尽地查阅文献。但即使没查到类似的报道,在写作过程中,也要注意用词不能过于武断,象"a new syndrome""the first report"之类的词,还是慎用为好。因为由于多种因素,可能是一个很普通的病例而你不知道而已。p78医家园
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    2. 病例报告的意义或作用 p78医家园
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    个案报告虽然有时材料欠充分,但可能对解释某些医学基础及临床问题有一定的启发作用。许多医学概念是个别现象系统积累的结果,普遍原则也是从个别现象中产生的,而典型病例则可以进一步说明这种概念或普遍原则,甚至发现新的线索、修正原来的理论,从一个侧面促进医学的发展。 p78医家园
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    3.病例报告应分几大部分写? p78医家园
    引言 (Introduction)p78医家园
    病例报告(Case report)p78医家园
    讨论(Comment)p78医家园
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    3.1 引言 p78医家园
    主要说明报告对象、目的及意义,必要时简单叙述文献有关记载。 p78医家园
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    3.2 病例报告 p78医家园
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    内容可包括病人的年龄、性别、病程、症状、体征、检查及治疗情况等,必要时还要说明籍贯、住地(疾病的流行病学具有强烈的地域性,不同地域的实验结果可得出不同的科学结论,不介绍地名,会影响论文的参考价值)、种族及职业等等。 对有季节性的疾病尤其不要忽略发病日期及住院时间。 p78医家园
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    病情材料的介绍要有所选择,无关材料不必常规地罗列。总之,要选择与诊断和治疗有关的特征性内容。当然也要包括虽与本病无直接关系,但对排除其它相关疾病有意义的其它症状和检查结果。p78医家园
    临床治疗过程的叙述主要包括: p78医家园
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    ①处理措施:治疗用药物的名称、剂量,超常规超常量使用的,尤其要表明;p78医家园
    ②病情变化:时间、程度、对处理的反应及是否出现并发症。应该注意,说明病理变化加用图片比单纯文字叙述效果更好;p78医家园
    ③治疗结果:病人是好转或痊愈还是死亡;死亡的时间或活存者的随访情况; 预后如何,还需接受何种处理。p78医家园
    如果报告的不止一例,则要以病例1, 病例2或Case 1, Case 2 为标题的形式分别介绍。 p78医家园
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    3.3 病例讨论 p78医家园
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    病例报告的讨论部分十分重要。 一般认为“结果”部分是研究论文(即论著)的核心,而对于病例报告来说,其核心则是它的讨论和结论。有文章指出,“对一篇好的科研论文来说,实在没有必要去读‘讨论’这一章。” 病例报告则不然,一个病人的治疗结果,死亡也罢,康复也罢,并不决定文章的价值。病例报告的价值在于要通过对特殊病例的讨论, 来产生对该病的新认识、提出新理论和展示诊治这种疾病的新的前景。 p78医家园
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    病人死亡,要分析死亡的原因;病人康复,要总结起死回生的经验,找到正确的诊断手段和卓有成效的治疗措施。讨论中要说明的问题所在和解决问题的方法, 要透彻地分析所讨论的病例与传统认识的关系,充分利用结果部分提供的数据资料和已有的认识,对这类病例作出新的解释或提出新的研究课题。在作结论时,不能隐瞒或忽略某些重要的内容,如抽烟、喝酒及遗传因素等。如果结论与观察到的现象一致,则更增病例报告的价值。 p78医家园
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举   例p78医家园
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泪腺区非霍奇金淋巴瘤1例 p78医家园
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徐 宁,陆晓和(第一军医大学珠江医院眼科,广东  广州 510282)p78医家园
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摘要:报道了1例双眼眶泪腺区肿块患者,经手术后病理检查诊断为泪腺原发性非何杰金氏淋巴瘤。p78医家园
关键词:泪腺;淋巴瘤,非霍奇金 p78医家园
中图分类号:R739.72;R777.21  文献标识码:B  文章编号:1000-2588(2002)09-0857-01 p78医家园
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    泪腺窝的肿块在眼眶占位性病变中有较大的比例,其中淋巴细胞性和炎性病变占泪腺窝病变的69%;在非上皮性病变中,约50%为淋巴细胞性肿瘤。眼部恶性淋巴瘤多为分化好的B细胞淋巴瘤[1],但双眼泪腺区发生非霍奇金淋巴瘤的病例很少见。 p78医家园
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1 临床资料p78医家园
患者男,78 岁,因双眼眶外上方肿块进行性肿大1年余于2001年6月18日就诊。入院眼部检查:右眼视力0.8,左眼0.8。双眼眶外上方泪腺区可触及肿块,右侧大小2 cm×2.5 cm×2 cm,左侧2 cm × 2 cm×1 cm。质中,可推动,无压痛。眼内未见异常。余全身检查未见异常。X线检查:眶内未见异常高低密度灶。CT检查:两侧眶内外上部(泪腺区)类橢圆形软组织密度肿物,密度较均匀,大部分边缘清,无钙化,右侧肿物较大,1.8×3.8×2.6 cm,与眼外直肌分界欠清,相邻位骨质无明显变形、破坏,两眼球外凸,眼环、视神经、眼上下直肌及内直肌未见异常。考虑泪腺囊肿可能性大。分别于同年6月23日、6月28日在局麻下行右、左眼肿瘤切除术。术中发现瘤体包膜完整,与周边组织分界清楚,遂分离肿瘤,连同包膜一并取出。切开包膜见肿瘤呈灰白色、分叶状、鱼肉样。病理报告:(1)肉眼:灰白灰褐不整形组织,表面呈分叶状,部分有包膜,切面灰质细。(2)镜下:瘤组织弥漫分布,瘤细胞大小较一致,体积小,胞浆少或裸核;核卵圆或多角型组成,有裂或无裂,偶见病理性核分裂(图1)。诊断:非霍奇金淋巴瘤,B细胞型。免疫组化:LCA(+),CD20(+), CD3(-)。 p78医家园
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图1 泪腺区非何杰金氏淋巴瘤(HE染色,×100)

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Fig.1 Non-Hodgkin’s lymphoma in lacrimal gland(HE staining, ×100)p78医家园
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2 讨论 p78医家园
非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL)是一组恶性程度不等的淋巴细胞肿瘤。多发生于全身的淋巴组织内,也可发生于淋巴系统之外的结构。陈钦材[2]认为淋巴结外的NHL是由这些组织中的原始网状细胞演变而成,因而也能解释对器官的双侧受累。本例病理资料显示肿瘤来源于B淋巴细胞,非节外淋巴瘤,而是直接来自泪腺间质中淋巴组织。本例为结节型,瘤细胞分化好,预后较好,但易误诊。p78医家园
             对眼眶原发性NHL宜选用保守性手术治疗、放疗及化疗等综合治疗[3]。本例采用局部手术切除及放射治疗,照射总量60 Gy/5~6 d。随访2年局部无复发,眼球功能正常。目前仍在定期随访中。 p78医家园
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参考文献:p78医家园

[1]Liesegang TJ, Ocular adnexal lymphoproliferative lesions[J]. Mayo Clin Proc, 1993, 68: 1003-10.p78医家园
[2] 陈钦材. 国外对淋巴瘤白血病与淋巴瘤研究的进展[J]. 淋巴瘤学刊,1979, 3:167.p78医家园
[3] 钱 宏,顾本惠,张建民,等. 24例眼眶原发性非何杰金恶性淋巴瘤的临床与病理分析[J].中华眼科杂志,1991,27:95-7.p78医家园
    Qian H, Gu BH, Zhang JM, et al. A clinical and pathological study of 24 cases of primary non-Hodgkin’s lymphoma of the orbit[J].Chin J Oph-thalmol, 1991, 27: 95-7. p78医家园

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